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El blog de la válvula mitral
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El mal funcionamiento de la válvula mitral puede pasar desapercibido durante muchos años, de manera que el diagnóstico en ocasiones puede ser fortuito. Pero el hecho de no tener síntomas no significa que el corazón no esté sufriendo. Durante los años trascurridos hasta el diagnóstico el corazón se va adaptando mediante unos cambios que afectan a su morfología y funcionamiento y que pueden llegar a ser irreversibles:
  • En la insuficiencia mitral, el corazón se ve sobrecargado porque cuando el ventrículo se contrae, parte de la sangre va en dirección contraria (hacia la aurícula izquierda y la circulación pulmonar). Para compensar este problema, el corazón izquierdo se va dilatando y esto provoca una pérdida progresiva de su función.  Además el aumento de presión en la circulación pulmonar,  provoca un engrosamiento de las arterias de los pulmones que se cronifica y sobrecarga  a la parte derecha del corazón. Esto puede hacer que finalmente también falle el ventrículo derecho y la válvula tricúspide.
  • En la estenosis mitral, la aurícula izquierda no puede impulsar la sangre hacia el ventrículo por la estrechez de la válvula mitral. En este caso el ventrículo no sufre, pero para compensar, en la aurícula izquierda va aumentando la presión, lo que produce una gran dilatación y aumento de la presión en los pulmones. Esto puede  puede terminar haciendo fracasar también a la parte derecha del corazón  y a la válvula tricúspide

En ambos casos, por tanto, las consecuencias pueden ser:
  1. Dilatación del corazón: da lugar a pérdida de función cardiaca
  2. Trastornos del ritmo cardiaco: directamente relacionadas con el grado de dilatación. La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular y una vez establecida es muy difícil volver a recuperar el ritmo correcto incluso después de ser operado
  3. Sobrecarga de la circulación pulmonar que da lugar a una hipertensión en los pulmones causante del ahogo de los pacientes. En ocasiones estos cambios van ser irreversibles a pesar de solucionar el problema valvular.
  4. Sobrecarga del ventrículo derecho primero y pérdida de función después (cor pulmonale)
  5. Fallo de la válvula tricúspide por dilatación del anillo tricuspídeo, directamente relacionado con el fallo ventricular derecho.

.



Es conocido que la valvulopatía mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los síntomas.  Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta patología como una  enfermedad benigna.

En los últimos 10 años se han publicado múltiples estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos adaptativos que dan lugar a:
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
Estos hechos van a tener consecuencias que, en ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
  • Anticoagulación crónica (sintrom) de por vida.
  • Aumento del riesgo de la cirugía.
  • Mayor dificultad técnica para reparar la válvula mitral.
  • Disminución de la función biventricular.
Con el fin de hacer fácil al cardiólogo clínico la decisión de operar a un paciente con valvulopatía mitral, se han publicado unas guías de consenso tanto europeas (pag 2471)   como americanas (pag e580) para el manejo de las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada enfermedad valvular.

¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral severa de origen degenerativo?
  • Cuando los enfermos empiezan a tener síntomas, sin esperar a que  los medicamentos puedan mejorarlos.
  • Cuando no tienen síntomas pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
  • Cuando no tienen síntomas pero:
    1. Se observa un inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
    2. El paciente empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
    3. El corazón empieza a dilatarse.

¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
 Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
  • Reparar una válvula mitral es la mejor opción en estos casos.
  • La reparación mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
  • El beneficio clínico es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer  con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.

En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que indican las guías internacionales (ver artículo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias. Para ello,  se necesita un estudio ecocardiográfico y transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía. 

En cualquier caso y dado que la reparación valvular mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.

¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a que:
  • Si la aparición es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es implantar una prótesis.
  • Cuando la causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada? 

Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.

En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.

¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?

La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral o no.

El tratamiento de primera elección es la comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía. Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento  de bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza mediante criterios ecocardiográficos.

Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.





Las valvulopatías son las enfermedades que afectan a las válvulas del corazón, dan lugar a un inadecuado funcionamiento de las mismas y condicionan una alteración de la función contráctil del corazón. En el caso de la valvula mitrallas más frecuentes son:

1.-Las enfermedades degenerativas, que se producen por una alteración del tejido valvular. Según el tipo pueden afectar a personas jóvenes o mas mayores. Son las más frecuentes en nuestro entorno.


Enfermedad de Barlow: severa degeneración valvular
          
 2.-Origen isquémico: puede ser en aguda o crónica y siempre en relación con un infarto de miocardio

         
                  Ruptura músculo papilar post infarto de miocardio                                                                      













Músculo papilar roto con el velo anterior mitral
3.-Fiebre reumática: provocada por la reacción a una bacteria, el estreptococo betahemolítico, a consecuencia de faringoamigdalitis de repetición. Muy frecuente en países subdesarrollados pero con una incidencia muy baja en nuestro medio.


Válvula mitral reumática engrosada y calcificada

4.-Endocarditis: Es la destrucción provocada por un germen al anidar directamente sobre una o varias válvulas. Generalmente se produce una destrucción del borde de los velos o perforaciones en los mismos.


Perforación valvular secundaria a endocarditis

5.-Calcificación del anillo mitral: Mas frecuente en mujeres y en relación con la hipertensión arterial, la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la diabetes mellitus, y los síndromes de Marfan y Hurler. La calcificación del anillo impide la constricción sistólica normal del mismo o inmoviliza la porción basal especialmente de la valva posterior favoreciendo la regurgitación.

6.-Otras causas: síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos pueden causar insuficiencia mitral por prolapso valvular. El lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Hurler, la osteogénesis imperfecta, el síndrome hipereosinofílico o los tumores carcinoides son causas más bien raras.

Las lesiones provocadas por las valvulopatías pueden provocar que la válvula mitral:
Se engruese, disminuya el orificio interno y se dificulte el paso de la sangre a su través. Esta disfunción se llama estenosis valvular.
No cierre bien por ruptura de una de sus partes o porque sus tejidos se deformen o pierdan flexibilidad. Es la llamada insuficiencia valvular.
Cuando la válvula ni abre ni cierra correctamente, hablamos de la doble lesión valvular.









El corazón es un órgano musculado, lo que le da su función contráctil. Su misión consiste en recibir la sangre e impulsarla primero a través de sus cavidades y después hacia la circulación pulmonar y la del resto de los órganos.
                                    
                            

En la parte derecha del corazón la sangre pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y del ventrículo derecho a la circulación de los pulmones por la válvula pulmonar.
En la parte izquierda la sangre pasa de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitraly del ventrículo izquierdo a la circulación sistémica (la del resto de los órganos) a través de la válvula aórtica.
En el corazón están presentes, por tanto, cuatro válvulas. Su función consiste en dejar pasar la sangre sin ninguna resistencia durante la contracción de las cavidades (sístole) y cerrarse de manera estanca durante la fase de relajación o llenado de las mismas (diástole). De esta manera la sangre va siempre en la misma dirección y el corazón puede trabajar de manera eficaz y sincrónicamente.

                  

Diástole: la sangre es bombeada de las aurículas a los ventrículos.

Sístole: la sangre es bombeada de los ventrículos a los pulmones y el resto del organismo.









La insuficiencia mitrales la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos.  En el mundo desarrollado las causas más frecuentes son: 
                Degenerativa: 70%
                Isquémica: 20%
                Endocarditis: 2-5%
                Reumática: 2-5%
                Otras.

La insuficiencia mitral isquémica

Existe una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infarto siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.

No obstante la más frecuente (y de la que hablaremos en este 
tema)  es la forma crónica, que aparece durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece hasta en el 40 % de los pacientes que sufren un infarto y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes. Habitualmente la insuficiencia es ligera o moderada, pero está asociada con una incidencia mayor de insuficiencia cardiaca o muerte.

El caso típico es el paciente que ha sufrido un infarto 2 o 3 
años antes y acude a su cardiologo porque en los últimos 6 meses describe una aumento de la fatiga y una dificultad para respirar al realizar esfuerzos, siendo éstos cada vez menores.

La causa es la deformación progresiva de la zona infartada que compromete la base de sustentación de la válvula mitral, que son los músculos papilares. Al alterarse sus “cimientos”, la válvula no puede cerrarse correctamente. De esta manera una parte de la sangre fuga hacia atras, en sentido contrario a la dirección normal y aumenta la presión en los pulmones provocando los sintomas de ahogo o disnea.

                            
                                          


Con respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las que 

hay consenso a nivel internacional  (página 2473): 
  • El pronóstico  de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral. 
  • Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
  • Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo  es ligera-moderada  no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma. 
  • Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
  • La anuloplastia sobrecorrectora es efectiva en pacientes seleccionados.
  • En determinados casos la sustitución valvular mitral es una opción a tener en cuenta.

Tecnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica

El hecho de que el causante de este tipo de insuficiencia mitral no sea un problema de la válvula sino del músculo dañado por un infarto hace que sea mucho más complicado de tratar. De hecho se han decrito muchas técnicas para solucionar un mismo problema. Esto tiene que hacer pensar que no hay ninguna que funcione 100%. De todas estas técnicas la que más se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora  y  es la técnica que utilizo habitualmente en mis pacientes.



Anillo específico para la insuficiencia mitral isquémica

La deformación que el corazón sufre tras el infarto hace que 
anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.

Típica insuficiencia mitral isquémica crónica:
dilatación del anillo + retracción de velo posterior



Resultado tras anuloplastia sobrecorrectora:
disminución 
del anillo + correcta aposición entre ambos velos
                    
Para que ésta técnica funcione a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:

  1. Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente
  2. La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
  3. El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo
  4. El anillo que se implante ha de ser cerrados y rígido
  5. Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
  6. La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas

El único estudio randomizado que ha comparado revascularización coronaria vs revascularización coronaria + reparación mitral en insuficiencia mitral moderada, ha mostrado que el hecho de reparar la insuficiencia mitral mejoraba en los pacientes la capacidad de esfuerzo, la fuerza contráctil del corazón y disminuía la dilatación cardiaca provocada por la malfunción mitral.

Por ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora puede ser incluso curativa en determinado tipo de pacientes,  en otros puede no ser la mejor opción. En estos casos, la sustitución de la válvula por una prótesis biológica también puede dar muy buenos resultados.

En cualquier caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está completamente definido, el cirujano adopta un papel determinante en la decision última del tratamiento.

Es fundamental que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es fundamental integrar las características ecocardiográficas de su problema mitral, sus propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación mitral.

Por ello su cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula mitral.








La sustitución de la válvula mitral por una prótesis mecánica precisa de anticoagulación crónica. Esto significa que su sangre ha de coagular menos y para ello tiene que tomar  sintrom o aldocumar el resto de su vida. Tanto un exceso como un defecto de anticoagulante puede ser peligroso por lo que es necesario un estricto control de esta medicación.
En ocasiones, si usted presenta una arritmia crónica (fibrilación auricular) en el momento de la operación, probablemente tambien necesitará anticoagulación crónica aunque le repare la válvula o se la sustituya por una prótesis biológica. De ahí la importancia de no diferir la cirugía para evitar que ésta arritmia aparezca.

Modo de acción del tratamiento anticoagulante

La medicación anticoagulante por vía oral (SINTROM o ALDOCUMAR), tiene por objeto retardar o hacer más lento el mecanismo normal de la coagulación de la sangre. Actúa en el hígado bloqueando la acción de la vitamina K, y su eficacia y control se determinan por medio de un análisis de sangre en el que se mide el Tiempo de Protrombina o el INR.

Consideraciones importantes del tratamiento anticoagulante

1. La dosis de anticoagulante que precisa cada paciente solo puede ser establecida mediante una análisis de sangre en el laboratorio y no se puede calcular por datos como el peso o la edad. El hecho de tomar una mayor dosis no significa estar más enfermo, ya que cada paciente tiene una dosis individual.

2. El medicamento entra en la sangre por el tubo digestivo  y actúa en el hígado, por lo que cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto.

3. Es importante tomarlo todos los dias y aproximadamente a la misma hora, generalmente una hora antes de la comida o la cena.

4. Puede desayunar antes de los análisis de control

5. Si algún día olvida tomar la dosis a la hora habitual, tómela cuando se acuerde siempre que sea dentro del mismo día. Si no se acuerda hasta el día siguiente, tóme sólo la del día que le toque, no dosis doble. Avise en el siguiente control el día que no ha tomado la dosis.

6. Cuando acuda a visita por otro médico que le vaya a recetar algún medicamento recuérdele que toma anticoagulantes y avise en el siguiente control de laboratorio que ha tomado ese fármaco. Comunique, tambien, cualquier cambio en la dosis de los medicamentos que tome.

7. No se deje nunca poner inyecciones intramusculares sea cual sea el medicamento inyectado, ya que pueden dar lugar a hematomas importantes.

8. Puede ponerse vacunas siempre utilizando la via subcutánea.

9. Si toma anticoagulantes y lleva una prótesis cardiaca, es conveniente que tenga la boca en buenas condiciones. Para ello es recomendable que acuda, al menos una vez al año, al dentista.  Cuando vaya al dentista para cualquier actuación, incluida la limpieza bucal, comuníquelo en el próximo  control para que le expliquen que tiene que hacer.

10.En caso de precisar una intervención quirúrgica, aunque sea pequeña, o una exloración endoscópica,  consulte con el médico que le que controla su tratamiento anticoagulante para que le diga la pauta que ha de seguir. Asegúrese de que el cirujano que le va a operar sabe que usted está anticoagulado.estivo pueden producirse diarreas. Si esto pasa consulte a su unidad de control por si es preciso adelantar su visita.

11.Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radiografías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su unidad de control.


Posibles complicaciones del tratamiento anticoagulante

Las complicaciones con este tratamiento son muy poco frecuentes y casi siempre tienen que ver con otros problemas o enfermedades que se puedan tener.  Para que estas complicaciones afecten a su salud lo mínimo posible  tiene que seguir los siguientes consejos:

Comunique en el siguiente control si:

·   presenta alguna pequeña hemorragia, una menstruación mas abundante de lo normal o le han aparecido morados en piel.
·   presenta sangre roja en heces aunque casi siempre se debe a rotura de hemorroides
·   le aparece un derrame hemorrágico en la conjuntiva del ojo (parte blanca), generalmente muy aparatoso pero poco importante
·   tiene diarrea de más de dos dias de duración.

Acuda de inmediato a control o a urgencias si:

·   presenta una hemorragia más importante, espontánea o tras un golpe o accidente o le aparecen grandes morados.
·   hace deposiciones muy negras, pastosas y malolientes vaya inmediatamente a urgencias porque puede tratarse de una hemorragia digestiva.
·   sufre un traumatismo importante por golpe o caida, una luxación o una fractura
·   despues de golpes de menor importancia aparece una importante hinchazón dolorosa.
·   Sufre un dolor de cabeza muy intenso de aparición brusca con/sin dificultades para hablar, trastornos de la visión, desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o piernas.

Alimentación y tratamiento anticoagulante

Durante el tratamiento anticoagulante se puede comer de todo excepto los alimentos o condimentos prohibidos por otros médicos. Lo ideal es mantener una dieta equilibrada sin cambios bruscos.
Si va a empezar un régimen, especialmente si es vegetariano o para adelgazar dígalo previamente en la unidad de control.
Evite tomar preparados de herboristería, especialmente los que contienen algas que pueden alterar el control del tratamiento.
Las bebidas alcóholicas dificultan el tratamiento anticoagulante oral e incluso pueden impedir hacerlo. A pesar de ello puede seguir bebiendo vino o cerveza en pequeñas cantidades (no más de un vaso de vino o una cerveza al día) si tenía costumbre de hacerlo. Evite bebidas alcohólicas más fuertes.

Anticonceptivos y embarazo

Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Por una parte, el embarazo y el parto favorecen la trombosis y por otra, no es posible mantener el tratamiento anticoagulante durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre y el último mes, ya que existe el riesgo de malformaciones fetales o hemorragias en el recién nacido.

Las modernas pastillas anticonceptivas, con bajas dosis de estrógenos, no producen apenas riesgo de trombosis. Normalmente pueden tomarse pero es mejor que no las tomen las mujeres de más de 35 años, especialmente las fumadoras. Coméntelo en su unidad de control si las quiere tomar

Las hormonas que se administran en la menopausia (parches o pastillas) pueden utilizarse sin necesidad de consultar.

Los dispositivos intrauterinos (DIU) no están contraindicados pero cierto número de pacientes anticoaguladas presentan hemorragias que obligan a su retirada. Otros métodos anticonceptivos como preservativos o diafragmas no interfieren con el tratamiento.

Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos

Pauta para las extracciones dentales:

·   En los dias previos a la fecha de la extracción acuda a la unidad de control para comprobar que su nivel de descoagulación no es excesivo.
·   Después de la extracción se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500mg de ácido tranexámico y posteriormente compresión con una gasa empapada en otra ampolla de acido tranexámico durante 20 minutos.
·   Durante un mínimo de 2 dias, deberá realizar, cada 6 horas, enjuagues (sin tragar) con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico. Los enjuagues ha de ser suaves, de al menos dos minutos de duración y no hay que comer ni beber durante la hora siguiente.

Durante y tras el procedimiento de una limpieza bucal se recomienda realizar enjuagues con acido tranexámico mientras persista el sangrado.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana en procedimientos odontológicos

Cuando esté indicada (consulte a su médico) la pauta a seguir será:

·   No alérgicos a la penicilina: amoxicilina 3 gramos via oral, 1 hora antes de la extracción y 1,5 gramos via oral 6 horas después.

·   Alérgicos a la penicilina: eritromicina 1,5 gramos via oral, 2 horas antes de la extracción y 500 mg via oral, 6 horas despues de la 1ª dosis. En pacientes de alto riesgo (portadores de prótesis o con endocarditis previas) se aconseja sustituir esta pauta por la administración de 1 gramo de vancomicina endovenosa 1 hora antes de la extracción.


Interacciones con  medicamentos

Antibióticos: normalmente una fuente importante de producción de vitamina K es la flora bacteriana intestinal. Los antibióticos pueden producir cambios en esta flora bacteriana disminuyendo la producción, lo que conduciría a un desequilibrio entre los niveles del medicamento y los de vitamina K, potenciándose entonces el efecto anticoagulante del Sintrom. Por lo tanto, si por algún motivo se le prescriben antibióticos durante varios días, repita el análisis cada 4 ó 5 días mientras los precise.

Interacciones varias: Hay muchos medicamentos que también interfieren con la anticoagulación, ya sea aumentándola o disminuyéndola.

Los fármacos más importantes que aumentan el efecto anticoagulante y que deberá evitar, o en caso necesario tomar con mucha precaución son:

·  Analgésicos y antiinflamatorios
o  Acido acetilsalicílico (Adiro, Asasantin, Aspirina, Desenfriol, Dolmen, Fiorinal, Inyesprin, Rhonal, Solusprin, Veganin)
o   Fenilbutazona (butazolidina)
o   Indometacina (Inacid)
o   Naproxen (Naprosyn)
o   Metamizol (Nolotil)
o   Piroxicam (Feldene)
o   Antimicrobianos y antiparasitarios
o   Sulfamidas (Abactrim, Bronco-aseptilex, Broncomega; Bronquidiazina, Bronquimucil, Eduprim, Salvatrim, Septrim, Soltrim, Traquivan)
o   Tetraciclina (Bristaciclina, Tetra-huber, Vibracina)
o   Neomicina (Bio-hubber, Sulfintestin neomicina)
o   Eritromicina (Pantomicina)
o   Azitromicina (Zitromax)
o   Ciprofloxacino (Baycip)
o   Clindamicina (Dalacin)
o   Isoniazida (Cemidon)
o   Ketoconazol (Panfungol)
o   Metronidazol (Flagil)

·    Hipolipemiantes:
o  Potenciadores de efecto marcado y generalmente tardío:
§  Bezafibrato, fenofibrato y similares (Difaterol, Eulitop, Liparison, Lopid, Secalip)
o   Potenciadores débiles e inconstantes:
§  Pravastatina (Liplat, Lipemol)
§  Lovastatina (Mevacor, Nergadan)
§  Simvastatina (Zocor, Pantok, Colemin)

·      Psicofármacos:
o   Antidepresivos  tricíclicos (Anafranil, Nobritol, Tofranil, Tryptizol)
o   Paroxetina (Seroxat, Frosinor)
o   Clorpromacina (Largactil)

·      Varios:
o   Amiodarona (Ortacrone, Trangorex)
o   Clorpropamida y otras sulfonilureas (Daonil,   Diabinese, Diamicron, Euglucon)
o   Cimetidina (Tagamet, Ali-veg, Fremet)
o   Omeprazol (Losec, Omapren, Prysma)
o   Ranitidina (Ranuber, Ranidin, Zantac)
o   Tiroxina (Levothroid)
o   Tamoxifeno (Nolvadex)

Y los fármacos que disminuyen el efecto anticoagulante son:

·      Rifampicina (Rifaldin, Rifinah, Rimactan)
·      Barbitúricos (Luminal, Gardenal)
·      Fenitoína (Epanutin, Epilantin)
·      Colestiramina (Lismol)
·      Colestipol (Colestid)
·      Poliestireno sulfonato cálcico (Resincalcio)
·      Cabamazepina (Tegretol)
·      Aminoglutetimida (Orimeten)
·      Ciclosporina A (Sandimmun)
·      Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K (Hidropolivit mineral y prácticamente todos los suplementos dietéticos.

Medicamentos que no interfieren de forma importante en el tratamiento anticoagulante:

·      Antiinflamatorios que no alteran el Sintrom pero pueden irritar la mucosa gástrica y producir lesiones potenciablemente sangrables. Se recomienda asociar tratamiento con protectores de estómago:
o   Diclofenaco
o   Ibuprofeno
o   Fenoprofen
o   Nabumetona

·      Analgésicos:
o   Paracetamol
o   Dextropropoxifeno
o   Codeina y dihidrocodeina

·      Ansiolíticos:
o   Diazepam
o   Clorazepato y otras diacepinas

·      Antidepresivos: Mianserina

·      Antiacidos:
o   Amalgato
o   Magaldrato

·      Antibióticos y antiparasitarios:
o   Ampicilina
o   Amoxicilina
o   Amoxicilina-clavulánico
o   Cloxacilina
o   Josamicina
o   Acido pipemidico
o   Norfloxacino
o   Mebendazol

·      Antigotosos:
o   Alopurinol
o   Colchicina (si le provoca diarreas adelante el siguiento control)

·      Antihistamínicos: todos

·      Antimigrañosos: ergotamina

·      Antiparkisonianos
o   Levodopa
o   Biperideno

·      Antitusígenos: codeina

·      Mucolíticos (sin asociaciones todos)

·      Broncodilatadores (todos)

·      Hipotensores y vasodilatadores coronarios:
o   Diltiazem
o   Nifedipino
o   Nitritos (todos)
o   Verapamilo
o   Atenolol
o   Propanolol
o   Metildopa
o   Prazosina
o   Captopril
o   Enalapril

·      Cardiotónicos, diuréticos y asociados
o   Glucósidos cardiacos (todos)
o   Diuréticos (todos)
o   Potasio

·      Laxantes:
o   Lactulosa
o   Supositorios de glicerina

·      Hipoglicemiantes: insulinas

En cualquier caso, es conveniente hacerse un control a los 3 ó 4 días de estar tomando cualquier medicación de forma continuada, para comprobar si ha alterado su protrombina.

Anticoagulación crónica en la vida diaria

No debe hacer deportes violentos o de riesgo  para evitar hematomas o hemorragias.
Las inyecciones intramusculares son peligrosas y en los gluteos están contraindicadas. En caso necesario se colocaran en el tercio medio de la cara externa del muslo donde se puede hacer una compresión después de la inyección.
Los viajes se pueden hacer con tranquilidad siempre que pueda hacerse controles periódicos o en caso de necesidad.
Si le aparecen hematomas en la piel, sin traumatismo previo, realícese un análisis, aunque no le corresponda y consulte con su médico. Si se pone a sangrar con facilidad por las encías o en la orina, también debe hacerse un control.
En caso de intervenciones menores o mayores, probablemente tendrá que discontinuar el tratamiento  con sintrom. Dejese asesorar por el profesional correspondiente en cada caso.






La actividad asistencial del día a día nos permite a los cirujanos cardiacos dominar la mayoría de las técnicas quirúrgicas habituales. Existen, no obstante, determinadas enfermedades cuyo tratamiento quirúrgico es más complejo. La valvulopatía mitral es una de ellas.

En la cirugía de la válvula mitral existe la posibilidad de evitar la sustitución valvular y esto puede cambiar la vida del paciente. Aunque la reparación valvular requiere conocimientos expertos y gran experiencia, las ventajas para el paciente son muy significativas.

Consciente de ello he focalizado los últimos 10 años de mi actividad en el aprendizaje de estas técnicas de reparación valvular a traves de masters y estancias en diferentes hospitales internacionales.

Pero tan importante es el aprendizaje como la divulgación de lo aprendido tanto a nivel hospitalario como académico y sobre todo dirigida a los más interesados: los pacientes.

Este blog pretende ser un canal de información para todos ellos



La válvula mitral  es una estructura compleja que incluye:

1.- Dos velos, el anterior y el posterior. En su base se insertan en un anillo fibroso que forma parte del esqueleto del corazón. En sus bordes se insertan las cuerdas tendinosas que limitan su movimiento y permiten que la válvula cierre sin fugas.

                       
2.- Un anillo fibroso que está en continuidad con la válvula aórtica y latricúspide. Es la estructura que separa la aurícula del ventrículo.
Valvula mitral a la izquierda y tricúspide a la derecha. Por encima y entre las dos, la válvula aórtica y encima de ella la válvula pulmonar

3.- Múltiples cuerdas tendinosas que se originan en la punta de los músculos papilares y se insertan en los velos

Velo anterior recibiendo cuerdas tendinosas desde ambos músculos papilares

Cuerdas tendinosas de la comisura valvular ancladas   en un músculo papilar
4.- Dos músculos papilares , anterior y posterior, con una o varias cabezas. Son proyecciones musculares del ventrículo y constituyen los pilares de sujeción de las cuerdas tendinosas.

Corte de ambos múculos papilares desde la punta del   ventrículo 
viendo la válvula mitral desde abajo
5.- El ventrículo izquierdo sobre el que se asientan todas las estructuras.

Relaciones anatómicas de la válvula mitral

A la hora de actuar sobre esta estructura hay que tener en cuenta su estrecha relación con:


                       

Cualquiera de estas estructuras puede verse dañada durante una cirugía tanto de reparación como de sustitución valvular mitral

Funcionamiento de la válvula mitral

Inicialmente el movimiento de la válvula mitral se consideró como algo pasivo y en relación con las presiones generadas en el interior del corazón. Actualmente se sabe, tras múltiples estudios funcionales, que tanto la apertura como el cierre valvular, son movimientos activos y en relación con el movimiento sincrónico de todos sus componentes.

El hecho de que dos estructuras tan frágiles como los velos, aguanten millones de ciclos cardiacos durante toda la vida, se debe a que esa sincronía permite liberar la energía de cada apertura y cierre con el mínimo desgaste de la estructura valvular.

Es por ello que a la hora de reparar la válvula mitral, sea necesario actuar sobre todos los componentes para restaurar el equilibrio original.




La insuficiencia mitral es la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos. En el mundo desarrollado las causas más frecuentes son:

                Degenerativa: 70%
                Isquémica: 20%
                Endocarditis: 2-5%
                Reumática: 2-5%
                Otras

La insuficiencia mitral isquémica

Existe una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infartosiendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.

No obstante la más frecuente es la forma crónica, que aparece
durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece en el 20 % de los infartos y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes.

La causa es la deformación progresiva de la zona infartada que compromete los músculos papilares que sustentan la válvula mitral impidiendo que cierre correctamente.

La dilatación progresiva del ventrículo aleja un papilar que tira de las
 cuerdas tendinosas e impide que el velo tape el centro del orificio valvular

Con respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las que hay consenso a nivel internacional :
  • El pronóstico  de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral.
  • Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
  • Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo  es ligera-moderada  no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma.
  • Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
  • La anuloplastia sobrecorrectora es, a menudo, efectiva

Técnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica

El hecho de que el causante de este tipo de insuficiencia mitral no sea un problema de la válvula sino del músculo dañado por un infarto hace que sea mucho más complicado de tratar.

Se han descrito muchas técnicas para solucionar este problema. Esto tiene que hacer pensar que no hay ninguna que funcione de manera universal. De todas estas técnicas las que más se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora y es la técnica que utilizo habitualmente en mis pacientes .

La deformación que, de manera progresiva, el corazón sufre tras el infarto hace que anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.
Anillo específico para la insuficiencia mitral isquémica
Para que ésta técnica funcione, a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:

  • Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente.
  • La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
  • El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo.
  • El anillo que se implante ha de ser cerrado y rígido.
  • Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
  • La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas.



Típica insuficiencia mitral isquémica crónica:
dilatación del anillo + retracción de velo posterior




Resultado tras anuloplastia sobrecorrectora:
disminución del anillo + correcta aposición entre ambos velos 

Por ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora puede ser incluso curativa en determinado tipo de pacientes,  en otros puede no ser la mejor opción. En estos casos, la sustitución de la válvula por una prótesis biológica también puede dar muy buenos resultados.

En cualquier caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está completamente definido, el cirujano adopta un papel determinante en la decision última del tratamiento.

Es fundamental que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es fundamental integrar las características ecocardiográficas de su problema mitral, sus propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación mitral.

Por ello su cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula mitral.







Es conocido que la valvulopatía mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los síntomas.  Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta patología como una  enfermedad benigna.

En los últimos 10 años se han publicado múltiples estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos adaptativos que dan lugar a:
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
Estos hechos van a tener consecuencias que, en ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
  • Anticoagulación crónica (sintrom) de por vida.
  • Aumento del riesgo de la cirugía.
  • Mayor dificultad técnica para reparar la válvula mitral.
  • Disminución de la función biventricular.
A raiz de estas consideraciones aparecieron en el 2007-2008 las guías europeas (pag 243)  y americanas (pag e580) para el manejo de las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada enfermedad valvular.
Con respecto a la valvulopatía mitral es importante diferenciar entre insuficiencia (fuga) o estenosis (estrechez) de la válvula.

¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral severa de origen degenerativo?
  • Cuando los enfermos empiezan a tener síntomas, sin esperar a que  los medicamentos puedan mejorarlos.
  • Cuando no tienen síntomas pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
  • Cuando no tienen síntomas pero:
    1. se observa un inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
    2. el paciente empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
    3. el corazón empieza a dilatarse.

¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
 Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
  • Reparar una válvula mitral es la mejor opción en estos casos.
  • La reparación mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
  • El beneficio clínico es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer  con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.

En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que indican las guias internacionales (ver articulo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias. Para ello,  se necesita un estudio ecocardiográfico y transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía. 

En cualquier caso y dado que la reparación valvular mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.

¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a que:
  • Si la aparición es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es implantar una prótesis.
  • Cuando la causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada? 

Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.


En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.

¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?

La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral o no.


El tratamiento de primera elección es la comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía. Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento  de bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza mediante criterios ecocardiográficos.

Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.





El mal funcionamiento de la válvula mitral puede pasar desapercibido durante muchos años, de manera que el diagnóstico en ocasiones puede ser fortuito. Pero el hecho de no tener síntomas no significa que el corazón no esté sufriendo. Durante los años trascurridos hasta el diagnóstico el corazón se va adaptando mediante unos cambios que afectan a su morfología y funcionamiento y que pueden llegar a ser irreversibles:
  • En la insuficiencia mitral, el corazón se ve sobrecargado porque cuando el ventrículo se contrae, parte de la sangre va en dirección contraria (hacia la aurícula izquierda y la circulación pulmonar). Para compensar este problema, el corazón izquierdo se va dilatando y esto provoca una pérdida progresiva de su función.  Además el aumento de presión en la circulación pulmonar,  provoca un engrosamiento de las arterias de los pulmones que se cronifica y sobrecarga  a la parte derecha del corazón. Esto puede hacer que finalmente también falle el ventrículo derecho y la válvula tricúspide.
  • En la estenosis mitral, la aurícula izquierda no puede impulsar la sangre hacia el ventrículo por la estrechez de la válvula mitral. En este caso el ventrículo no sufre, pero para compensar, en la aurícula izquierda va aumentando la presión, lo que produce una gran dilatación y aumento de la presión en los pulmones. Esto puede  puede terminar haciendo fracasar también a la parte derecha del corazón  y a la válvula tricúspide

En ambos casos, por tanto, las consecuencias pueden ser:
  1. Dilatación del corazón: da lugar a pérdida de función cardiaca
  2. Trastornos del ritmo cardiaco: directamente relacionadas con el grado de dilatación. La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular y una vez establecida es muy difícil volver a recuperar el ritmo correcto incluso después de ser operado
  3. Sobrecarga de la circulación pulmonar que da lugar a una hipertensión en los pulmones causante del ahogo de los pacientes. En ocasiones estos cambios van ser irreversibles a pesar de solucionar el problema valvular.
  4. Sobrecarga del ventrículo derecho primero y pérdida de función después (cor pulmonale)
  5. Fallo de la válvula tricúspide por dilatación del anillo tricuspídeo, directamente relacionado con el fallo ventricular derecho.

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Es conocido que la valvulopatía mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los síntomas.  Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta patología como una  enfermedad benigna.

En los últimos 10 años se han publicado múltiples estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos adaptativos que dan lugar a:
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
Estos hechos van a tener consecuencias que, en ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
  • Anticoagulación crónica (sintrom) de por vida.
  • Aumento del riesgo de la cirugía.
  • Mayor dificultad técnica para reparar la válvula mitral.
  • Disminución de la función biventricular.
Con el fin de hacer fácil al cardiólogo clínico la decisión de operar a un paciente con valvulopatía mitral, se han publicado unas guías de consenso tanto europeas (pag 2471)   como americanas (pag e580) para el manejo de las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada enfermedad valvular.

¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral severa de origen degenerativo?
  • Cuando los enfermos empiezan a tener síntomas, sin esperar a que  los medicamentos puedan mejorarlos.
  • Cuando no tienen síntomas pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
  • Cuando no tienen síntomas pero:
    1. Se observa un inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
    2. El paciente empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
    3. El corazón empieza a dilatarse.

¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
 Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
  • Reparar una válvula mitral es la mejor opción en estos casos.
  • La reparación mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
  • El beneficio clínico es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer  con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.

En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que indican las guías internacionales (ver artículo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias. Para ello,  se necesita un estudio ecocardiográfico y transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía. 

En cualquier caso y dado que la reparación valvular mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.

¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a que:
  • Si la aparición es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es implantar una prótesis.
  • Cuando la causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada? 

Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.

En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.

¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?

La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral o no.

El tratamiento de primera elección es la comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía. Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento  de bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza mediante criterios ecocardiográficos.

Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.





Las valvulopatías son las enfermedades que afectan a las válvulas del corazón, dan lugar a un inadecuado funcionamiento de las mismas y condicionan una alteración de la función contráctil del corazón. En el caso de la valvula mitrallas más frecuentes son:

1.-Las enfermedades degenerativas, que se producen por una alteración del tejido valvular. Según el tipo pueden afectar a personas jóvenes o mas mayores. Son las más frecuentes en nuestro entorno.


Enfermedad de Barlow: severa degeneración valvular
          
 2.-Origen isquémico: puede ser en aguda o crónica y siempre en relación con un infarto de miocardio

         
                  Ruptura músculo papilar post infarto de miocardio                                                                      













Músculo papilar roto con el velo anterior mitral
3.-Fiebre reumática: provocada por la reacción a una bacteria, el estreptococo betahemolítico, a consecuencia de faringoamigdalitis de repetición. Muy frecuente en países subdesarrollados pero con una incidencia muy baja en nuestro medio.


Válvula mitral reumática engrosada y calcificada

4.-Endocarditis: Es la destrucción provocada por un germen al anidar directamente sobre una o varias válvulas. Generalmente se produce una destrucción del borde de los velos o perforaciones en los mismos.


Perforación valvular secundaria a endocarditis

5.-Calcificación del anillo mitral: Mas frecuente en mujeres y en relación con la hipertensión arterial, la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la diabetes mellitus, y los síndromes de Marfan y Hurler. La calcificación del anillo impide la constricción sistólica normal del mismo o inmoviliza la porción basal especialmente de la valva posterior favoreciendo la regurgitación.

6.-Otras causas: síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos pueden causar insuficiencia mitral por prolapso valvular. El lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Hurler, la osteogénesis imperfecta, el síndrome hipereosinofílico o los tumores carcinoides son causas más bien raras.

Las lesiones provocadas por las valvulopatías pueden provocar que la válvula mitral:
Se engruese, disminuya el orificio interno y se dificulte el paso de la sangre a su través. Esta disfunción se llama estenosis valvular.
No cierre bien por ruptura de una de sus partes o porque sus tejidos se deformen o pierdan flexibilidad. Es la llamada insuficiencia valvular.
Cuando la válvula ni abre ni cierra correctamente, hablamos de la doble lesión valvular.









El corazón es un órgano musculado, lo que le da su función contráctil. Su misión consiste en recibir la sangre e impulsarla primero a través de sus cavidades y después hacia la circulación pulmonar y la del resto de los órganos.
                                    
                            

En la parte derecha del corazón la sangre pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y del ventrículo derecho a la circulación de los pulmones por la válvula pulmonar.
En la parte izquierda la sangre pasa de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitraly del ventrículo izquierdo a la circulación sistémica (la del resto de los órganos) a través de la válvula aórtica.
En el corazón están presentes, por tanto, cuatro válvulas. Su función consiste en dejar pasar la sangre sin ninguna resistencia durante la contracción de las cavidades (sístole) y cerrarse de manera estanca durante la fase de relajación o llenado de las mismas (diástole). De esta manera la sangre va siempre en la misma dirección y el corazón puede trabajar de manera eficaz y sincrónicamente.

                  

Diástole: la sangre es bombeada de las aurículas a los ventrículos.

Sístole: la sangre es bombeada de los ventrículos a los pulmones y el resto del organismo.









La insuficiencia mitrales la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos.  En el mundo desarrollado las causas más frecuentes son: 
                Degenerativa: 70%
                Isquémica: 20%
                Endocarditis: 2-5%
                Reumática: 2-5%
                Otras.

La insuficiencia mitral isquémica

Existe una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infarto siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.

No obstante la más frecuente (y de la que hablaremos en este 
tema)  es la forma crónica, que aparece durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece hasta en el 40 % de los pacientes que sufren un infarto y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes. Habitualmente la insuficiencia es ligera o moderada, pero está asociada con una incidencia mayor de insuficiencia cardiaca o muerte.

El caso típico es el paciente que ha sufrido un infarto 2 o 3 
años antes y acude a su cardiologo porque en los últimos 6 meses describe una aumento de la fatiga y una dificultad para respirar al realizar esfuerzos, siendo éstos cada vez menores.

La causa es la deformación progresiva de la zona infartada que compromete la base de sustentación de la válvula mitral, que son los músculos papilares. Al alterarse sus “cimientos”, la válvula no puede cerrarse correctamente. De esta manera una parte de la sangre fuga hacia atras, en sentido contrario a la dirección normal y aumenta la presión en los pulmones provocando los sintomas de ahogo o disnea.

                            
                                          


Con respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las que 

hay consenso a nivel internacional  (página 2473): 
  • El pronóstico  de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral. 
  • Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
  • Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo  es ligera-moderada  no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma. 
  • Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
  • La anuloplastia sobrecorrectora es efectiva en pacientes seleccionados.
  • En determinados casos la sustitución valvular mitral es una opción a tener en cuenta.

Tecnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica

El hecho de que el causante de este tipo de insuficiencia mitral no sea un problema de la válvula sino del músculo dañado por un infarto hace que sea mucho más complicado de tratar. De hecho se han decrito muchas técnicas para solucionar un mismo problema. Esto tiene que hacer pensar que no hay ninguna que funcione 100%. De todas estas técnicas la que más se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora  y  es la técnica que utilizo habitualmente en mis pacientes.



Anillo específico para la insuficiencia mitral isquémica

La deformación que el corazón sufre tras el infarto hace que 
anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.

Típica insuficiencia mitral isquémica crónica:
dilatación del anillo + retracción de velo posterior



Resultado tras anuloplastia sobrecorrectora:
disminución 
del anillo + correcta aposición entre ambos velos
                    
Para que ésta técnica funcione a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:

  1. Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente
  2. La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
  3. El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo
  4. El anillo que se implante ha de ser cerrados y rígido
  5. Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
  6. La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas

El único estudio randomizado que ha comparado revascularización coronaria vs revascularización coronaria + reparación mitral en insuficiencia mitral moderada, ha mostrado que el hecho de reparar la insuficiencia mitral mejoraba en los pacientes la capacidad de esfuerzo, la fuerza contráctil del corazón y disminuía la dilatación cardiaca provocada por la malfunción mitral.

Por ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora puede ser incluso curativa en determinado tipo de pacientes,  en otros puede no ser la mejor opción. En estos casos, la sustitución de la válvula por una prótesis biológica también puede dar muy buenos resultados.

En cualquier caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está completamente definido, el cirujano adopta un papel determinante en la decision última del tratamiento.

Es fundamental que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es fundamental integrar las características ecocardiográficas de su problema mitral, sus propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación mitral.

Por ello su cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula mitral.